· ·设为首页 ·加入收藏 ·网站地图 ·会员中心 ·取回密码·
您现在的位置: 四川省达川中学 >> 文章中心 >> 资源库 >> 办公信息 >> 文章正文 今天是:
达州市达川区医保局关于门诊特殊疾病管理有关事项的通知
作者:www    文章来源:www    点击数:7705    更新时间:2016-12-10    
    ★★★ 【字体:

达州市达川区医保局关于门诊特殊疾病管理有关事项的通知

各参保单位:

根据《达州市人民政府办公室关于印发达州市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法的通知》(达市府办[2016]21号)精神,为确保我区门诊特殊疾病患者(以下简称“门特人员”)及时享受门特待遇,结合我区实际,从20171月起,实行全市统一的门诊特殊疾病政策,我区原印发的《达县医保局关于进一步完善门诊特殊疾病管理办法的通知》(达医保[2007]33号)同时停止执行,现将有关事项通知如下:

一、病种分类

第一类:糖尿病、高血压(Ⅱ期、Ⅲ期)、再生障碍性贫血、甲亢病、脑血管意外后遗症、精神分裂症(稳定期)、肝硬化、慢性活动性肝炎(丙型肝炎除外)、肺心病、帕金森氏症。

第二类:恶性肿瘤、慢性白血病、红斑狼疮、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排斥治疗、丙型肝炎。

二、办理流程

(一)首次办理流程

1、从201711日起,在工作日内,申办人员持身份证和社会保障卡原件到达川区政务中心三楼医保局7号窗口填写《达川区纳入特殊疾病管理申请表》。

2、申办第二类门特的人员还需提供近期二级及以上公立定点医疗机构出具的如下相应资料:

1)恶性肿瘤:胸片、CT(MRI)、肿瘤病理学检查报告单。

2)慢性白血病:血常规、骨髓检查报告单、病情诊断证明书。

3)红斑狼疮:LES检查、相关免疫学检查报告、病情诊断证明书。

4)慢性肾功能衰竭:肾脏影像学资料、肾功能检查(血肌肝、血尿素氮)报告单、病情诊断证明书。

5)器官移植术后抗排斥治疗:病情诊断证明书。

6)丙型肝炎:肝功能、两对半(病原学检查报告)、血液检验报告单。

3、在下一季度的首月上旬,电话通知申报第一类门特人员(第二类门特人员不参加体检)到指定医院进行集中体检,体检费用自理。

4、随机抽取相关医学专家,对体检结果或申报资料进行认定,两类门特人员的认定结论将于下一季度首月下旬在达川区医保局微信公众号上公布或到达川区政务中心三楼医保局7号窗口查询。

5、凡符合标准的门特人员,在公布结论一个月内,凭身份证和社会保障卡原件到达川区政务中心三楼医保局7号窗口自愿选择1家定点医疗机构,并领取《达川区门诊特殊疾病记录卡》。

(二)续办流程

1、原已办理但未到期的门特人员,请于2016121日起持身份证、社会保障卡原件和原门诊特殊疾病审批表到达川区政务中心三楼医保局7号窗口选择1家定点医疗机构,打印《达川区门诊特殊疾病记录卡》。

2、原已办理但已到期门特人员按首次办理流程续办。

三、就医管理

在我市行政辖区内居住的门特人员,在本地治疗机构中自愿选择1家作为本人本年度的治疗机构;在我市行政辖区外居住的门特人员,在长期居住地自愿选定1家当地定点医疗机构作为本人本年度的治疗机构。第二类门特人员可加选1家三级定点医疗机构(手术治疗或长期治疗的医疗机构)作为治疗机构。在选定治疗机构后,原则上本年度不予变更。

四、费用结算

(一)结算标准

第一类门诊特殊疾病购药费用实行按比例支付和最高支付限额控制的办法。一个医保统筹年度内,第一类门特人员发生治疗该类疾病的门诊药品费用,符合医保支付范围的部分,由统筹基金支付70%。年度最高支付限额为:糖尿病4000元,高血压(Ⅱ期、Ⅲ期)3000元,再生障碍性贫血6000元,甲亢病1500元,脑血管意外后遗症4000元,精神分裂症(稳定期)2500元,肝硬化5500元,慢性活动性肝炎(丙型肝炎除外)5000元,肺心病4500元,帕金森氏病4500元。当年纳入门诊特殊疾病管理的,按月计算本年度最高支付限额。

第二类门特人员发生的门诊医疗费用,符合医保支付范围的部分,按住院医疗费用报销规定支付。一个统筹年度只扣减一次起付标准。

(二)结算方式

1、在我市行政辖区内居住的门特人员,在选定的治疗机构发生的门诊医疗费用实行即时结算。属于个人负担的部分,由门特人员与治疗机构结算;应由统筹基金支付的部分,由医保经办机构与治疗机构结算。

2、在我市行政辖区外居住的门特人员,应于当年1010日至1210日持选定的定点医疗机构发票和处方等资料,到参保地医保经办机构审核报销。

五、政策宣传

请各参保单位务必加强宣传,及时告知单位在职人员和退休人员门诊特殊疾病政策,避免因政策不清楚或没办理相应手续而导致不能享受门特待遇的情况发生。

 

达州市达川区医保局

 

二〇一六年十一月二十三日

微信公众号.二维码

文章录入:sanzyh    责任编辑:sanzyh 
  • 上一篇文章:

  • 下一篇文章:
  • 发表评论】【加入收藏】【告诉好友】【打印此文】【关闭窗口
    网友评论:(只显示最新10条。评论内容只代表网友观点,与本站立场无关!)